Henvisningsblanket til røntgen undersøgelse

Anmodning
om røntgenundersøgelse

Patient:       

Cpr. nr.:  

Indikation:

 Sæt
kryds ud for undersøgelsesområde:

Col.
cervialis
Sternoklavikulærled

Håndled,
Knæ,
ve.
Col.
cerv. m. funktion
Akromioklav.led.hø.

Håndled,
ve
Patella,
hø.
Col.
thoracalis
Akromioklav.led.ve.

Hånd/fingre,
hø.
Patella,
ve.
Col.
lumbalis
Clavicula,
hø.
Hånd/fingre,
ve.
Crus,
Col.
lumb. m. L5
Clavicula,
ve.
Håndrod,
scaphoid., hø
Crus,
ve.
Col.
lumb./skråopt.
Scapula,
hø.
Håndrod,
scaphoid., ve.
Fodled,
hø.
Col.
lumb./funkt./skråopt.
Scapula,
ve
Fodled,
ve..
Os
sacrum/coccygis
Overarm,
hø.
Hofteled,
hø.
Calcaneus,
hø.
Sakroiliakaled

Overarm,
ve.
Hofteled,
ve.
Calcaneus,
ve.
Bækken

Albue,
hø.
Hofter

Mellemfod,
hø.
Albue,
ve.
Femur,
hø.
Mellemfod,
ve.
Skulderled,
hø.
Underarm,
Femur,
ve.
Fod/tæer,
hø.
Skulderled,
ve.
Underarm,
ve
Knæ,
hø.
Fod/tæer,
ve.

Ønskes røntgenbeskrivelse:
Ja
Nej

Henvisende læge/kiropraktors
stempel og underskrift:                                                               

 

Udskriv
Side
                                                                         

Søndergade
25 2. sal, 8600 Silkeborg   |
tlf. 86 81 20 05  |
fax 87 22 52 47  |
www.SilkeborgRygCenter.dk

Se vores priser

Silkeborg Rygcenter er tilsluttet overenskomsten mellem Sygesikringen og Dansk Kiropraktor Forening.

Det betyder, at de fleste ydelser på Silkeborg Rygcenter udløser tilskud fra Den Offentlige Sygesikring og dermed også fra Sygesikringen Danmark.

Læs mere